新型コロナウイルス感染症予防接種証明書

書類名

説明

★新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

★本人確認書類「マイナンバーカード、健康保険証等の氏名、生年月日、住所がわかる部分」の写し

☆パスポートの写し

海外用を申請される方のみ

★返信用封筒

８４円切手を長形３号封筒にはり、

返信先の住所、あて名を記入したもの。

☆新型コロナワクチンの接種記録がわかる書類の写し

【例】

・予診票の写し

・新型コロナワクチン接種記録書の写し(医療従事者・職域接種の方のみ)

☆委任状と代理人の本人確認書類の写し

代理人が申請する場合のみご提出ください。